用醫療保險看私家專科：醫療網絡、預先批核（免找數）與自行索償

看私家專科前，先向保險公司確認三件事：保單保不保專科門診、是否只限指定醫療網絡、需不需要轉介信或預先批核。住院如保單及醫院均設直接結算，可在入院前申請預先批核，由保險公司直接向醫院付款；門診一般先自行付款，再交收據等文件索償。

用保險看病怎樣付款？

本站整理自保險業監管局《索償注意事項》、自願醫保標準計劃條款範本及聖保祿醫院的做法；各保單要求不同，以保險公司確認為準。
情況	怎樣付款	要準備
住院，已獲預先批核（日間手術是否適用，向保險公司確認）	保險公司按「付款保證信」直接向醫院付款；不保障的項目仍要自付	於入院前、在保險公司指定的工作天內申請；入院時帶同保險公司發出的「初步保障審核確認／付款保證信」
住院，沒有預先批核	先自付，出院後索償	主診醫生填寫並由醫院蓋印的索償表、醫院收據正本、醫療或化驗報告副本
專科門診	一般先自付，之後索償	索償表、收據正本，以及轉介信（如適用）

自願醫保計劃只涵蓋個人償款住院保險；門診保險、住院現金等非償款保險及僱主團體保險都不在計劃範圍內。

標準計劃的入院前或出院後／日間手術前後門診保障：住院或日間手術前最多1次門診或急症診症，出院或日間手術後90日內最多3次跟進門診（須與該次住院或日間手術的傷病直接有關），每次580元、每保單年度3,000元；接受訂明非手術癌症治療期間，為治療計劃及監察病情進展的專科門診收費，另按該項目保障。

標準計劃另保障經主診註冊醫生書面建議、在住院期間或以日症病人身分（在診所、日間手術中心或醫院）進行的訂明診斷成像檢測，即電腦斷層掃描、磁力共振、正電子放射斷層掃描及其組合，每保單年度20,000元，保單持有人須付30%共同保險。

與住院、日間手術或訂明非手術癌症治療無關的專科門診，不屬標準計劃的保障；靈活計劃或另外的門診保險可能有，要看保單。

自願醫保認可產品的基本保障必須容許自由選擇醫院及醫生；靈活計劃的附加保障，可能只適用於某些醫院及醫生聯網。

建議看醫生前向保險公司確認：醫生或醫院是否在網絡內，網絡內外的賠償有沒有分別。

坊間常說的「免找數」，保險業監管局的用語是「預先批核」：部分保險公司提供這項服務，由保險公司直接向醫療機構付款，病人入院時帶備保險公司發出的「付款保證信」。

預先批核的金額是估算，最終賠償以理賠結果為準。例如聖保祿醫院說明，病人出院前仍須支付「付款保證書」沒有列明的費用，例如墊底費、共同支付額及保障範圍外的費用。

做治療前，保單持有人可附上醫院或醫生的收費估算，要求自願醫保保險公司估算可賠償金額；估算只供參考。

醫院持牌人須就規例訂明的治療及程序設立服務費用預算制度（《私營醫療機構條例》第62條）。另外，在衞生署的私家醫院收費透明度先導計劃下，衞生署建議了30項常見的非緊急治療及程序，醫院及醫生可在入院前提供服務費用預算。建議要求醫院以書面提供。本站查閱的八個常見專科私家診金，見私家專科診金總覽。

門診等小額索償，一般要交索償表、收據及轉介信（如適用）的正本；部分保險公司接受電子方式遞交。

索償期限一般為就診或出院後30至90日，逾期可能被拒；自願醫保認可產品的索償期限不少於90日。

保險公司按「合理及慣常」的收費賠償；治療前可比較收費，或問保險公司收費是否合理。

「有自願醫保就保專科門診」不是：標準計劃不保障單獨的專科門診，只保障與住院或日間手術有關的前後門診，以及訂明非手術癌症治療期間的專科門診。

「預先批核的金額就是最後賠償」不是：預先批核是估算，賠償以最終理賠為準。

「醫生轉介入院，保險就會當作醫療需要」不一定：醫生轉介本身不等於住院屬醫療需要，非緊急住院前應先向保險公司確認保障及不保事項（保險業監管局，2024年1月）。

看私家專科門診，自願醫保賠不賠？

標準計劃不保障單獨的專科門診，只保障與住院或日間手術有關的門診（之前最多1次、之後90日內最多3次，每次580元、每保單年度3,000元），以及訂明非手術癌症治療期間的專科門診。單獨看專科門診要看靈活計劃或另外的門診保險。

甚麼是預先批核？

部分保險公司提供的服務：病人在入院前按保險公司指定的工作天內申請，獲批後由保險公司直接向醫療機構付款。預先批核屬評估性質，最終賠償以理賠為準；「付款保證信」沒有列明的費用，例如墊底費、共同支付額及保障範圍外的費用，仍要自付。

門診索償要交甚麼文件？

一般是索償表、收據正本及轉介信（如適用）；部分保險公司接受電子方式遞交。索償期限一般為就診後30至90日。

非香港居民可以買自願醫保嗎？

可以，但保險公司可自行決定是否接受非香港居民的受保人；受保人須為香港居民，保單才可申請稅務扣除。